Seguros de salud en España: El conflicto silencioso que enfrenta a médicos y aseguradoras

El sistema de seguros de salud en España atraviesa un momento de tensión creciente, y no se trata de un desacuerdo puntual ni de una reivindicación corporativa más.

Lo que ha puesto sobre la mesa Unipromel (Unión Médica Profesional) es una crítica de fondo al modelo de funcionamiento de las pólizas sanitarias y, en particular, a la forma en que se fijan los honorarios médicos.

En el centro del conflicto está una acusación directa: las compañías aseguradoras estarían imponiendo de forma unilateral los baremos que determinan cuánto cobra un médico por cada acto asistencial, y esa imposición según la asociación no solo sería económicamente insuficiente, sino jurídicamente cuestionable.

La primera cuestión es la falta de negociación real porque los honorarios no se pactan en condiciones de equilibrio, sino que se establecen como requisito de acceso al sistema, así el profesional que no acepta esas condiciones queda fuera del denominado “cuadro médico”, es decir, del circuito a través del cual acceden la mayoría de pacientes asegurados.

Desde la óptica de competencia, esto plantea un problema evidente y es que cuando un operador concentra la capacidad de canalizar la demanda, puede fijar condiciones económicas con escaso margen de reacción por parte del proveedor.

Unipromel sostiene que esta dinámica genera una situación de dependencia económica de facto para muchos profesionales.

A ello se suma un segundo elemento, la insuficiencia de los baremos. Según la organización, los importes actualmente aplicados no cubren los costes reales de una consulta médica como material, personal, equipamiento, ni permiten un margen razonable, además que, denuncian que estos precios no se actualizan conforme al incremento de costes, lo que agrava progresivamente la situación.

Aquí conviene introducir una cautela, y es que las aseguradoras operan en un entorno competitivo y están sometidas a presión sobre las primas, por eso es legítimo que intenten contener costes.

Pero la cuestión es si ese ajuste puede trasladarse al profesional sin afectar al equilibrio del sistema y la calidad para los pacientes, porque cuando el precio de un servicio se sitúa de forma estructural por debajo de su coste eficiente, el problema deja de ser empresarial y pasa a ser sistémico.

El tercer frente es la falta de transparencia, y Unipromel denuncia que las pólizas no informan con claridad al asegurado sobre cuánto paga realmente la compañía por cada acto médico. Esto, en términos jurídicos, afecta al objeto del contrato y si el consumidor desconoce la cuantía de la prestación, su capacidad de decisión queda limitada.

Las críticas se extienden también a determinadas prácticas operativas, entre ellas, retribuir como uno solo varios procedimientos; la imposición de trámites administrativos que condicionan la práctica clínica; o la aplicación de deducciones unilaterales sobre honorarios ya devengados. Estas prácticas no solo tendrían impacto económico, sino también asistencial.

El efecto final, advierte la asociación, es una presión creciente sobre el profesional, porque si los honorarios son bajos, la única forma de sostener la actividad es aumentar el volumen de pacientes o reducir el tiempo por consulta, y esa ecuación, inevitablemente, repercute en la calidad de la atención.

El conflicto alcanza su dimensión más sensible en el ámbito del paciente porque el modelo actual limita la elección a un listado cerrado de profesionales. Unipromel sostiene que este sistema no responde a criterios de calidad, sino a la aceptación de determinadas condiciones económicas abusivas.

En este conflicto se propone como alternativa que el paciente pueda acudir a cualquier médico colegiado, sin depender de decisiones empresariales de la aseguradora.

No se trata de una cuestión menor, ya que la relación del binomio médico-paciente se ve afectada cuando la continuidad asistencial depende de la permanencia del profesional en un cuadro médico que puede modificarse unilateralmente.

Ante este escenario, la asociación ha solicitado la intervención de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, instando la revisión de las cláusulas de las pólizas que permiten estas prácticas.

El reto está en encontrar el equilibrio entre sostenibilidad económica y respeto a los derechos de profesionales y pacientes.

El debate, por tanto, está abierto, y no admite simplificaciones, por lo que se decida en este ámbito no solo afectará a un sector económico, sino a la forma en que millones de personas acceden a la atención sanitaria privada en España.